Vordering ter incasso indienen

Naam

Organisatie*
*indien van toepassing

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

Bankrekening

E-mail

Inzake (uw kenmerk)

Openstaand bedrag

Vordering betwist Nee Ja

Factuur nummer(s)

Aangemaand Nee Ja d.d.

Naam debiteur(en)

Adres debiteur(en)

Postcode debiteur(en)

Woonplaats debiteur(en)

E-mail debiteur(en)

Geboortedatum * dd-mm-jjjj

Telefoonnummer *

Werkgever *

Bank-/girorekeningnr. *

*Indien bekend en/of aanwezig.

Bijlagen gaarne per e-mail naar: info@hvbjuristen.nl

Kopie factuur/facturen*

Kopie getekende overeenkomst/offerte*

Kopie aanmaningen*

Overige correspondentie*

Samenvatting inhoud telefonische afspraken/schriftelijke bevestigingen van telefoongesprekken*

Overzicht openstaande bedragen*

Overig nl.

*Indien bekend en/of aanwezig.